Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2020

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2020

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal

Apakah pernah PAUD

Apakah pernah TK

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

RT *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor Handphone *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Kebutuhan Khusus Ayah

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Kebutuhan Khusus Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Bulanan Wali

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.